Antragsforumular

Sie möchten Mitglied der Allgemeinen Sterbekasse Mannesmann werden? Sie können sich das Antragsformular ausdrucken und ausgefüllt an folgende Adresse zurücksenden:

In Anerkennung der Satzung der Allgemeinen Sterbekasse Mannesmann bitte ich:

Um Aufnahme

Um Höherversicherung

und Abschluss einer

-fachen Versicherung

+ -

mit Wirkung vom:

Name

Vorname

Geburtsdatum

Anschrift

E-Mail

Ich erkläre hiermit, dass die zu versichernde(n) Person(en) mit keiner die Lebensdauer nachteilig beeinflussenden Krankheiten oder einem entsprechenden Schaden behaftet ist / sind. Ich ermächtige Sie widerruflich, die von mir / uns zu entrichtenden Beitragszahlungen vierteljährlich zu Lasten meines / unseres Kontos mittels Lastschrift einzuziehen. Wenn mein / unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung.

Name und Anschrift des Kontoinhabers

Name der Bank

IBAN

BIC

Gern füllen wir für Sie Ihren Antrag aus und senden Ihnen diesen zur endgültigen Unterschrift zu.

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